Volcano Ngaji Extreme #4

Database Peserta VNX#4

Gupak Menjangan — Gunung Lawu · 11–12 Juli 2026

Form ini digunakan untuk pendataan peserta Volcano Ngaji Extreme #4 — Gupak Menjangan, Gunung Lawu pada 11–12 Juli 2026. Data digunakan untuk database internal, pengelompokan peserta, dan koordinasi teknis kegiatan.

Catatan: VNX#4 bukan open trip. Peserta berangkat mandiri, mengurus simaksi, transportasi, konsumsi, dan perlengkapan pribadi masing-masing.

1. Data Peserta Email * Nama Lengkap * Nama Panggilan * Nomor WhatsApp Aktif * Usia *

Asal Daerah Provinsi Asal *

2. Rombongan dan Pengalaman Pendakian

Berangkat sendiri atau rombongan? * Sendiri Bersama teman/rombongan kecil Bersama komunitas Belum tahu

Nama komunitas/rombongan jika ada

Apakah pernah mendaki gunung sebelumnya? * Belum pernah Pernah 1–2 kali Pernah 3–5 kali Lebih dari 5 kali Berpengalaman

Pernah mendaki Gunung Lawu? * Pernah Belum pernah

Pernah camping di gunung? * Pernah Belum pernah

3. Jalur dan Keberangkatan

Jalur yang rencana dipilih * Via Candi Cetho Via Babar Via Cemoro Sewu Via Cemoro Kandang Jalur lain Belum menentukan

Moda transportasi menuju basecamp * (boleh lebih dari satu) Motor pribadi Mobil pribadi Bus/travel Kereta Pesawat Ikut rombongan Lainnya

Estimasi tiba di Gupak Menjangan * Sebelum pukul 15.00 WIB Pukul 15.00–18.00 WIB Setelah pukul 18.00 WIB Belum tahu

4. Kesiapan Peserta

Kondisi fisik saat ini * Fit dan siap mendaki Cukup fit, perlu persiapan Belum terlalu siap Sedang kurang fit

Kesiapan perlengkapan pribadi * Sudah lengkap Sebagian sudah siap Belum lengkap Belum tahu perlengkapan yang harus dibawa

Apakah membawa obat pribadi? * Ya Tidak

Apakah siap membawa turun sampah pribadi? * Ya, siap Belum yakin

5. Kontak Darurat Nama kontak darurat * Hubungan dengan peserta * Nomor HP/WA kontak darurat *

6. Persetujuan Peserta